【明話你知】關節置換術的新瓶舊酒

Megan
發表於2019/04/24
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今天(4月21日)大埔那打素醫院骨科召開記者招待會,介紹膝關節置換「新」技術加快了病人的出院和康復時間。見到醫生拿著的示範模型——半關節置換術(Partial Knee Replacement, PKR)?我十年前在澳洲唸書時已經聽到有這樣的技術了。

再追溯半關節置換術的歷史,最早半置換支架早在1950年代已發明,以亞加力膠作為物料,到現時較多醫生採用的合金Insall和Oxford 型號都已經是1976和1982年的產物,歷史比我還要悠久。

那,為甚麼醫生還將這其實是舊技術當成新的向市民報喜?為甚麼我在香港接受基礎物理治療教育,卻從來沒有人提過,膝關節置換術可以只換半個,將仍然健全的骨頭和軟骨保留,可以減少住院日數,加快康復進度和減少手術後物理治療節數?

原因是因為變數太多。

全關節置換術是標準的支架,術後的活動軌跡大都被支架的活動性能限制,對於膝蓋這類只需屈曲和伸直的關節是最有利的。德國曾經有研究追踪半關節置換術的效果,發現手術效果比其他研究來得差劣,和他們選擇病人大多都和前十字靭帶鬆弛有關。膝關節靭帶鬆弛會増加軟骨間的摩擦,形成退化性關節炎。如果做半關節置換術而沒有處理靭帶鬆弛引發關節鬆脫問題,手術失敗的風險亦較高。到最後要半置換連前十字靭帶修補一起做,那倒不如一開始就整個關節換了,免得夜長夢多。

另外,術後若干年後若再次感到持續疼痛,需要醫生再開刀檢視人工關節的話,可能最後都需要將整個關節置換,亦有醫生撰文指此類手術難度比再開刀檢視全關節置換高得多,術後效果也不理想。紐西蘭數字,手術失敗要再開刀的比率,半置換比全置換高出四倍;澳洲數字,半置換術後三年約有三成病人需要再開刀;芬蘭有研究指出,如果半置換最後要再做全置換,在術後效果方面也明顯比一開始就做全置換手術的遜色。

加上半置換術後存活率較低,可能要做兩個手術對只需要做一個手術,在醫療行政角度來看都不合符成本效益。

所以,在香港有一段很長時間沒有聽過有醫生會大力推薦做半置換,大致都是以上原因。舊事重提,應該是醫管局近來的杯水車薪,要扭盡六壬在短期內減少住院日數和術後物理治療節數。

根據醫管局數字,輪侯膝關節置換術在不同醫院聯網,由港島西49個月到新界西125個月不等。制度使然,在公立醫院排長龍的普羅大眾,沒有醫療保險去支付十多二十萬手術費,不可能流轉去私營市場儘快完成手術重投生活,影響到的生活質素和生產力其實浪費了不少社會成本。現在的醫護人手的逃亡潮,有時要犧牲長遠的後果,只求可以加快病人流轉,縮短輪侯時間。但在預防的層面下手,在病人排隊之前已經進行醫療成本最多一萬數千的保守療法,跟動手術的十多二十萬比較,在公營醫療來說才更合符經濟效益。

只可惜,因為醫管局物理治療師短缺,門診物理治療節數也限制了,「三寶」治療(中頻電療,沙包運動和健身單車)以外,治療師想多教幾個運動,想向病人再強調所有坊間的口服補充劑其實無助止痛,已經再無時間上的奢侈。

這也應該是醫者和病者同聲疾呼的無奈。


延伸閱讀:

物理治療師的逃亡狂潮

參考文獻:

Bruni, D., Iacono, F., Akkawi, I., Gagliardi, M., Zaffagnini, S., & Marcacci, M. (2013). Unicompartmental knee replacement: a historical overview. Joints, 1(2), 45–47.

Sim Johal , Naoki Nakano , Mark Baxter , Ihab Hujazi , Hemant Pandit , Vikas Khanduja (2018); Unicompartmental Knee Arthroplasty; The Past, Current Controversies, and Future Perspectives. J Knee Surg; 31(10): 992-998 https://doi.org/10.1055/s-0038-1625961

Yee-man Tsui, Ben Y.F. Fong, (2018) “Waiting time in public hospitals: case study of total joint replacement in Hong Kong", Public Administration and Policy, 21(2), 120-133, https://doi.org/10.1108/PAP-10-2018-009


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